出國進修筆記

 

作者：黃毓雯

從2025年秋天到2026年秋天，我有機會暫別熟悉的工作環境，前往美國、韓國、葡萄牙與日本進修。這一年提供了難得的時間，從不同角度看待日常的臨床處置，也向不同的老師請教。走進各地的手術室後，我發現不少基本原則與在北榮所學相近；而在相似的原則之下，仍有許多值得細看的選擇與細節。

在美國 MD Anderson 跟隨 Ehab Hanna 教授時，印象深刻的是鼻腔鼻竇惡性腫瘤的臨床試驗，以及團隊如何思考誘導性化學治療的角色。在關注「如何切除」之外，也開始更仔細地想：哪些患者適合先接受其他治療？治療反應又如何影響下一步？罕見腫瘤的研究需要整合臨床經驗、病人檢體與轉譯研究，仰賴不同專業團隊及研究資源的共同投入。

在韓國，我先後於首爾國立大學附設醫院跟隨 Tae-Bin Won 教授、三星醫療中心跟隨 Sang Duk Hong 教授，以及峨山醫療中心跟隨 Ji Heui Kim 教授觀摩，也有機會觀察跨科合作的不同樣貌。同樣由耳鼻喉科與神經外科共同完成顱底手術，各團隊在入路、腫瘤切除、重建及術後照護的分工仍有差異，也帶給我新的思考。回頭看北榮在藍敏瑛教授帶領下累積的合作與追蹤資料，也更能體會，手術成果背後許多需要團隊持續投入的工作。

在葡萄牙，我於歐洲顏面整形重建醫學會前理事長 Jose Carlos Neves 醫師的 myFace 診所觀摩許多鼻背駝峰與高度調整的病例，也更深入認識保留式鼻整形。不同鼻型與期待，確實不能套用同一種做法；但「哪些結構值得保留、哪些部位需要重建」的思考，可以帶回每一次術前評估。這也讓我更重視外觀調整與鼻呼吸功能之間的關係。

在日本慈惠會醫科大學附屬醫院，Kazuhiro Omura 醫師對鼻竇腫瘤整塊切除（en bloc resection）的術前規劃，以及黏膜覆蓋與內視鏡縫合的細膩處理，讓我看見他對每一個細節近乎苛求的專注，也感受到一位醫師將手術做到極致的職人精神。同院的 Eri Mori 醫師對嗅裂手術有獨到的見解，對手術適應症十分慎重，卻也始終保持開放態度討論治療仍有的不確定性。她對病人的謹慎，以及在知識面前的謙遜，同樣讓我十分認同。

這一年，我也很珍惜能參加多場國際耳鼻喉科、顱底及鼻整形相關會議。過去受限於臨床工作的安排，能如願出席會議的機會有限。同一個議題，在不同國家可能有不同的研究重點與討論方式；親自聽見這些觀點，常常會讓我注意到原先忽略的問題，也讓回去閱讀文獻時多了一些新的方向。

繞了世界一圈，我的體悟是：無論在哪個國家，醫師都有忙碌的日常，也都有各自必須面對的限制與難題。幾位老師處於不同的職涯階段，卻同樣持續投入臨床與研究，也願意坦誠討論自己尚無把握的問題。他們對工作的認真、面對未知的謙遜，對所相信之事的堅持，以及對後輩的提攜與照顧，讓我覺得，值得追隨的老師，除了技術與學問，也有這些待人處事的態度。

離開熟悉的環境一段時間，也讓我重新看見臺灣原本習以為常的美好。過去在忙碌中，難免對身處的環境有所抱怨；走過不同地方後，仍看得見需要改進之處，卻也更加珍惜身邊原有的支持與情誼。這一年另外提醒我的，是醫師的路很長。持續學習、把工作做好固然重要，但若希望自己能長久保有對病人的耐心、對手術的專注與對新知的好奇，也不能忘記照顧自己的身體與心情，為生活留下一點餘裕。

很感謝科內師長的指導，以及這段期間分擔臨床工作的同仁，讓我有機會帶著不同的眼光回到原來的崗位。接下來，希望把這一年所看到與所體會的，慢慢融入未來的工作。

休士頓日記 Week 0｜出發到抵達

作者：黃毓雯

晚上六點，從台北出發。

帶著一個 29 吋行李箱、一個登機箱、一個電腦包，還有師長親友給我的祝福。

出境後，沒想到好友從海的一方趕來，隔著長榮貴賓室的玻璃向我揮手。

那一幕，比我想像中更難說再見。

也許離開的那一刻，才真正體會到「出發」的重量。

深夜抵達休士頓，一切都比想像中順利。

沒有被帶進小房間，也沒有被為難。

海關審核了我的資料，看了我一眼，問：「Are you doctor?」

我說：「Yes.」

她點了點頭，我就這麼順利入境。

踏出機場的那一刻，風裡帶著熟悉的濕氣。

天氣和台灣差不多，空氣一樣潮濕，一樣炎熱。

那種既熟悉又陌生的感覺，很難形容。

一直到看到不同膚色的臉孔、還有比台灣大很多的車，

我才真的意識到——這裡是休士頓。

隔天起了個大早。

想說今天最重要的事有兩件：寄出 I-94，才能順利拿到badge，還有要去銀行辦戶頭。

接待我的大鬍子櫃員態度很親切，牆上掛滿「福」字吊飾。

我忍不住多看了幾眼，他注意到後笑著說：

「我去過很多亞洲國家——台灣、中國、澳門、日本。」

那一刻突然覺得，異鄉也沒那麼遠。

離開銀行後，接著搭上 84 號公車。

戰戰兢兢地上車，聽說美國公車上要注意遊民，

但那天車上只有一個乘客。

順利抵達超市，買了兩週的糧食，重到搬不動，

最後只好叫 Uber。

司機是一位黎巴嫩移民，比我早來兩個月。

46 歲的他，因為戰爭關係離開家鄉，來到美國找工作、建立生活圈。

重新開始，需要很大的勇氣。

但他談起生活時的神情，卻意外平靜。

他知道台灣，他說黎巴嫩買了很多台灣製作的東西，他也說台灣人應該很聰明，全球重要的公司很多都是台灣的。

雖然只有短短的２０分鐘的對話，但我很欣賞他的豁達，我也很喜歡他沒有展示過多的熱情，但我還是感受到他對生活的積極。

現實總是和想像的不太一樣。

希望下週一能收到通知去拿 badge。

重新開始，其實就是順其自然。

Reflections on Assisting Dr. Eric Wang at a Live Skull Base Surgery Demo

 作者：黃毓雯 (Yu-Wen Huang, MD.)

📸 (Photo with Dr. Wang after the live demo surgery — a memory that will keep me moving forward.)

During a recent visit from Dr. Eric Wang of the UPMC Skull Base Center, I had the opportunity to assist in a live demonstration of endoscopic skull base surgery here in Taiwan. It was a compact but deeply meaningful experience — not just for the surgical exposure, but also for what it represented: cross-institutional learning, technical refinement, and subtle moments of professional connection.

As a rhinologist practicing in Taipei Veterans General Hospital, this was actually my third year assisting Dr. Wang during his visits. This year’s case was particularly complex. In addition to the pituitary adenoma at the skull base, the patient also had bilateral sinonasal lesions, which were later confirmed as respiratory epithelial adenomatoid hamartomas (REAH).

REAH is an inflammatory lesion, which means it tends to bleed during dissection — a factor that significantly complicates visualization and maneuverability in endoscopic surgery. What made it even more challenging was the need to preserve the nasoseptal flap and its vascular pedicle during REAH removal, in order to ensure a viable reconstruction for the skull base defect later in the procedure. This demanded not just technical precision, but strategic foresight in how the steps were executed — an insight I was grateful to observe and learn from firsthand.

Outside the OR, I had a brief but kind exchange with Dr. Wang about my current academic path. I shared with him that I had applied to MD Anderson for a research fellowship but hadn’t heard back yet. He was encouraging and supportive — something that meant a lot at that moment.

That simple encouragement, combined with the surgical exposure, reignited a part of me that had started to dull in the routine of daily hospital life. It reminded me why I continue to do this — not just for the surgery itself, but for the conversations, the learning, and the professional growth that comes from these moments of intersection.

與世界級顱底手術專家的同台學習心得

作者：黃毓雯

📸（手術後與 Dr. Wang 合照 —— 一張會陪我繼續前行的照片）

最近，美國匹茲堡大學醫學中心（UPMC）顱底中心的 Dr. Eric Wang 來台參與一場現場示範手術（Live Demo），我有幸作為助手參與這場手術。這段時間雖然短暫，卻帶來了非常深刻的啟發 —— 不只是技術上的提升，更是專業交流與職涯省思的火花。

身為台北榮總的鼻科醫師，這是我第三年擔任 Dr. Wang 來台手術的助手。今年的案例比以往更具挑戰性：除了顱底的腦下垂體腫瘤（pituitary adenoma）需要處理外，病人同時合併雙側鼻竇病灶，術後病理證實為嗅覺上皮呼吸性腺瘤樣增生（REAH）。

REAH 本身是發炎性病灶，因此在清除過程中容易出血，這對於內視鏡下操作的視野與辨識造成極大挑戰。而更困難的是，在處理 REAH 的同時，還必須同時保留 nasoseptal flap（鼻中膈黏膜瓣）與其血管蒂（pedicle）的完整性，以利後續顱底重建的進行。這讓整體手術的策略規劃與步驟安排都必須更細膩、緊密，也讓我對鼻竇及顱底手術的手術美學與決策邏輯有更深一層的體會。

術後，我也和 Dr. Wang 有了簡短但溫暖的交流。我提到自己近期申請國外的研究進修機會，但尚未收到回覆。他非常鼓勵我，並表示如果後續仍沒有消息，可以再聯繫他看看是否能幫忙。

這樣一段小小的對話，其實給我很大的力量。它提醒我：除了日常繁忙的臨床工作，這條路上其實還有很多人願意給予支持；也提醒我，持續精進與堅持自我信念，是我當初選擇醫師這條路的初衷之一。

感謝有機會參與這場交流手術，也更堅定我要在鼻科與顱底手術這條路上，走出自己的風格與價值。

 

反覆性急性鼻竇炎

 作者：黃毓雯

鼻竇炎若是按照症狀持續的時間或是發作的頻率，可以分成急性鼻竇炎、慢性鼻竇炎、反覆性急性鼻竇炎。

反覆性急性鼻竇炎的定義

反覆性急性鼻竇炎（Recurrent Acute Rhinosinusitis, RARS）為：

＞　一年內發作至少四次急性鼻竇炎，

＞　每次發作症狀持續少於四週，

＞　發作之間症狀完全緩解。

歐洲鼻科醫學會鼻竇炎指引(EPOS 2020)指出，診斷反覆性鼻竇炎時候，至少要有一次，當急性發作時，藉由內視鏡檢查或是鼻竇電腦斷層證實是急性鼻竇炎，不能僅由症狀推測。

換句話說，多數反覆性鼻竇炎的病人，在非發作期間，客觀的檢查（內視鏡或是影像檢查）可能是完全正常。

甚麼情形較容易產生反覆性鼻竇炎呢？　

臨床上出現反覆鼻塞、黃膿鼻涕、面部脹痛的病人，必須高度警覺潛藏的其他病因。

這些病因直接或是間接影響鼻腔黏膜排鼻涕的功能，影響鼻竇通氣與排氣。

EPOS 2020 討論的潛在病因簡列如下：　

＞　環境的暴露（潮濕、黴菌、空氣污染、氣候變遷）

＞　吸菸（主動吸菸或是被動二手菸）

＞　免疫缺陷（特定的免疫系統疾病造成鼻腔黏膜功能異常）

＞　鼻竇結構異常導致於鼻蓄膿容易積累在鼻竇

回顧看診經驗，時不時會遇到病患拿轉診單來，主訴：

「醫師，我最近三個月裡已經感冒三次了，每次鼻塞、黃鼻涕，一個星期後才慢慢好起來。這次又感冒了，診所醫師說我已經吃到沒有藥可以吃了啦 😷😷😷」

第一步，先藉由重點性問診釐清病患口中的＂感冒＂，到底是不是鼻竇炎之外，接著，做內視鏡檢查或是影像的檢查，檢查的目的就在於：確認病患當下鼻內是否有黃膿鼻涕？鼻腔裡是否有鼻竇結構異常？甚至有時候會發現，其實是腫瘤在鼻子裡？

在這裡補充這邊提到的結構異常，有些是內視鏡下就可觀察的，有些需要藉由電腦斷層：

👉　鼻中膈彎曲。其實不少見。內視鏡下能看到突出的鼻中膈骨性結構導致鼻竇開口狹窄。

👉　鼻竇異常的氣化。這部分需要藉由電腦斷層看出，也是間接導致膿鼻涕不容易引流。

還有一些我認為臨床上常見，且需要釐清的潛在病因，在EPOS 2020沒特別強調:

👊　潛藏的黴菌感染。這類感染是單靠抗生素治療是沒有辦法痊癒的，屬於手術性的問題。

👊　潛藏的腫瘤。腫瘤如果長在鼻竇內，初期可能只表現鼻涕裡有血絲，或是膿鼻涕。

👊　牙齒問題引起的。牙齒根部感染（如牙根尖膿瘍、牙齦膿瘍）可直接波及上頷竇，引起反覆性上頷竇炎，需牙科合作評估。

大家要注意，上述的病因，真的沒辦法藉由一次的看診、檢查，就能得到答案的。需要適當的治療＋持續觀察，才能釐清問題。

治療　

藥物治療是有必要的，然後在兩次三次甚或四次的追蹤下，如果還是沒有完全康復或是高度懷疑單側鼻竇問題，就會考慮後續檢查甚或考慮手術。

👉初步處理：　

＞　有細菌感染的指標，給予短期口服抗生素。

＞　化痰藥、鼻腔沖洗：目的是稀釋膿鼻涕、清潔分泌物、降低黏膜水腫

👋👋👋若出現以下情況，不要每次都買成藥自行處理，早點尋求耳鼻喉科醫師進一步診治：

＞　一年內三次以上鼻竇炎發作

＞　每次發作症狀嚴重且恢復緩慢

＞　單側鼻塞、血涕、持續面部疼痛等可疑警訊

＞　合併牙痛、口腔異味、齒源性感染風險

＞　有既往免疫功能異常病史

最後題外話：病人很愛在出診間前，多問一題很難的問題😅

「黃醫師，那那阿我過敏很嚴重，是不是造成我一直感冒的原因？」

好問題，關於過敏是否是急性鼻竇炎（ARS）好發的危險因子，目前在文獻上仍存在不少爭議。一些研究支持過敏與急性鼻竇炎有關，但也有研究未能證實此關聯性。所以我只能說，現有的研究顯示，過敏性鼻炎並不是急性鼻竇炎發生的重要危險因子。

# 過敏與慢性鼻竇炎之間的關係

Understanding Postnasal Drip

YU-WEN HUANG, MD. 

Nasal Physiology and the Role of Mucus

The nasal cavity serves multiple physiological functions beyond respiration:

• Airflow Conduction – It provides a conduit for inspired air.

• Air Conditioning – The mucosa warms and humidifies the air via an extensive vascular network.

• Filtration – Cilia, mucus, and nasal hairs trap inhaled pathogens and particulates.

• Olfaction – The upper nasal cavity contains olfactory receptors responsible for smell.

Under normal conditions, the nasal and paranasal sinus mucosa produce approximately 1 liter of mucus per day, primarily via goblet cells and submucosal glands. This mucus is transported posteriorly by coordinated ciliary motion in a process known as mucociliary clearance, ultimately being swallowed unconsciously.

Clinical Manifestations of Postnasal Drip

Postnasal drip occurs when mucus becomes excessively thick, voluminous, or poorly drained, accumulating in the nasopharynx and trickling down into the oropharynx. This may result in:

• Throat clearing and globus sensation

• Persistent, non-productive cough

• Morning or nocturnal cough exacerbation

• Hoarseness or dysphonia

• Halitosis and nausea

• Excessive swallowing or need to expectorate mucus

Notably, elderly patients or those with chronic rhinitis may present with throat symptoms alone, without overt nasal obstruction or rhinorrhea.

Etiological Factors

Postnasal drip is not a singular disease but a clinical syndrome secondary to various underlying conditions. It generally involves mucus overproduction, altered viscosity, or impaired clearance.

🔹 Primary Causes

1. Allergic Rhinitis – Exposure to allergens (e.g., pollen, dust mites, animal dander) elicits IgE-mediated inflammation and increases serous nasal secretions.
   
   
2. Viral Upper Respiratory Infections – Induce mucosal edema and hypersecretion, sometimes blocking sinus.
   
   
3. Environmental Factors – Dry, cold air may trigger reactive mucus production. 
   
   
4. Anatomical Variations – Septal deviation or nasal polyps impair normal drainage pathways.

🔸 Secondary or Contributing Conditions

1. Gastroesophageal reflux disease (GERD)
   
   
2. Pregnancy-related rhinitis
   
   
3. Exposure to irritants (smoke, pollution, chemicals)
   
   
4. Certain medications (ACE inhibitors, hormonal therapies)
   
   
5. Chronic pulmonary conditions (COPD, asthma)
   
   
6. Enlarged adenoids or chronic adenoiditis in children
   
   
7. Spicy food and hot beverages – transiently increase secretion via autonomic stimulation

Management Principles

Management of postnasal drip is aimed at reducing secretion, improving mucociliary clearance, and minimizing inflammatory stimuli. Empiric therapy may include:

• Antihistamines (especially second-generation agents for fewer sedative effects)

• Mucolytics or expectorants

• Intranasal corticosteroids

• Antihistamine or corticosteroid nasal sprays

• Saline nasal irrigation

• Supportive care – increased hydration, environmental control, head-of-bed elevation during sleep

When to Seek Specialist Evaluation

Referral to an otolaryngologist is advised when the following are observed:

• Purulent, foul-smelling, or blood-streaked nasal discharge

• Associated fever, facial pressure, or orbital discomfort

• Persistent hoarseness, globus sensation, or dysphagia

• Unilateral nasal obstruction or anosmia

• Refractory symptoms despite appropriate medical therapy

Such features may indicate conditions requiring endoscopic examination or imaging, such as sinonasal neoplasms, nasal polyposis, deviated septum, or other significant ENT pathologies.

鼻涕倒流是怎麼回事？

作者: 黃毓雯

「醫師，我感冒很久了都沒有好，喉嚨總是卡卡的，早上起來就一直咳，感覺鼻涕都流到喉嚨了！」

這樣的情形在耳鼻喉科門診中非常常見。許多患者咳嗽持續數週甚至數月，有些人甚至咳到胸口痛、或因反覆用力而發生滲尿，但檢查胸部 X 光、肺功能都無異常，吃止咳藥也沒有效果。真正的原因，往往是＂鼻涕倒流（postnasal drip）＂引起的慢性刺激所致。

🚨什麼是鼻涕倒流？(What is Postnasal Drip?)

鼻子不只是拿來呼吸而已，它其實有多種重要的生理功能，包括：

1. 呼吸氣流通道：是空氣進入肺部的第一站

2. 加溫與加濕空氣：鼻黏膜內有豐富血管，可將乾冷空氣調節為濕暖氣體

3. 過濾異物與病原：鼻毛與黏液能阻擋灰塵、花粉、細菌等外來物質

4. 嗅覺感知：鼻腔上半區域分布嗅覺神經，負責氣味辨識

鼻腔與鼻竇每天會自然產生大量黏液（鼻涕），正常人每日分泌量約 1 公升，大部分會經由鼻咽部自然吞下，是身體清除異物與保持濕潤的重要防禦機制。

💁醫師筆記：鼻腔黏液的來源與功能

1. 黏液由鼻腔與鼻竇上皮的杯狀細胞與腺體產生與纖毛的協同作用形成「纖毛黏液清除機制（mucociliary clearance）」

2. 平均清除速度為每分鐘約 5–20 公釐

3. 正常情況下，黏液應為透明、稀薄，異常情況下則會增加量、濃度或變色

當這些分泌物過多或太濃稠，就可能在鼻咽部積聚並順勢倒流到咽喉後方，產生我們所說的鼻涕倒流（postnasal drip）。這可能導致：

1. 喉嚨卡痰或異物感

2. 清喉嚨頻繁

3. 慢性刺激性咳嗽

4. 聲音沙啞或喉嚨痛

5. 噁心、口臭等症狀

平時這些黏液會不知不覺被吞下，但在過敏、感染、乾燥氣候、黏膜退化等情況下，分泌物變得明顯，進而產生臨床症狀。

🚨鼻涕倒流的常見症狀

鼻涕倒流不僅讓人感覺不適，還常常是慢性咳嗽與喉部問題的幕後主因。以下是常見的臨床症狀：

1. 喉嚨痛或喉嚨刺癢：黏液刺激咽喉黏膜，造成慢性發炎或腫脹感

2. 頻繁清喉嚨：反覆有黏稠分泌物流下，讓人忍不住想清喉或咳嗽

3. 晚間咳嗽加劇：平躺時分泌物積聚於咽喉後方，清晨與夜間咳嗽最為明顯

4. 聲音沙啞：若分泌物接觸聲帶，可能造成聲音粗啞或疲勞感

5. 口臭與噁心：黏液倒流至胃部，部分患者會感到反胃或嘴巴有異味

6. 過度吞嚥或吐黏液：患者會意識到黏液的存在，試圖不斷咳出或吞下

這些症狀可能單獨出現，也可能混合存在。特別是在高齡族群或有慢性鼻炎病史者身上，即使沒有「鼻塞」、「黃鼻涕」等典型鼻部症狀，仍可能以單純的喉部不適或咳嗽為主要表現。

🚨鼻涕倒流的常見原因是什麼？

鼻涕倒流的成因很多，但共通點是「黏液分泌過多」、「變得太黏稠」或「排出受阻」。常見的原因包括：

常見成因分類：

1. 過敏性鼻炎（Allergic rhinitis）

當身體接觸到花粉、塵?、動物毛髮等過敏原時，會刺激免疫反應，分泌大量清水鼻涕，是鼻涕倒流最常見的原因之一。

2. 病毒感染（如感冒、鼻竇炎、流感）

病毒會刺激鼻黏膜發炎與腫脹，使分泌物變多變濃，甚至堵塞鼻竇開口，造成鼻涕積聚與倒流。

3. 氣候與空氣變化

乾冷的空氣會使鼻腔乾燥、刺激性增加，導致身體「反應性」分泌更多黏液保濕，加劇鼻涕倒流。

4. 鼻結構異常（如鼻中膈彎曲、鼻息肉）

這些結構問題會造成鼻腔內引流不順，黏液易堆積並倒流至咽喉。

其他容易被忽略的原因：

1. 辛辣食物或熱飲：刺激交感神經，短時間內增加鼻液分泌

2. 懷孕：體內雌激素上升與血流量增加會讓鼻黏膜腫脹、黏液變多，產生「妊娠性鼻炎」

3. 胃食道逆流：可合併喉部刺激與清晨咳嗽，部分患者與鼻涕倒流症狀重疊

4. 化學刺激物：如香水、清潔劑、空氣污染、二手煙

5. 慢性呼吸道疾病（如 慢性阻塞性肺病、氣喘）：常伴隨上呼吸道分泌異常

6. 特定藥物：如降血壓藥（ACE inhibitors）、避孕藥、部分鎮靜劑或抗焦慮藥

7. 腺樣體肥大或慢性腺樣體炎（尤其在兒童）

🚨怎麼處理鼻涕倒流？什麼時候該就醫？

鼻涕倒流大多可透過居家照護與常見藥物控制。治療原則包括：「減少分泌物、改善排出、避免刺激」。藥物常見的治療選項包括抗組織胺、化痰藥、類固醇或是抗組織胺鼻噴劑與生理食鹽水洗鼻，可幫助減少分泌物與鼻塞；平時多喝水、避免刺激物、睡覺時抬高頭部，也有助於舒緩鼻涕倒流造成的不適。鼻涕倒流雖常見，但若症狀持續、反覆，或合併其他警訊，建議就醫找出真正的原因。

🚩🚩🚩以下情況，建議諮詢耳鼻喉科醫師進一步檢查：

👉鼻涕顏色變黃或變綠、混有膿性或異味

👉分泌物有明顯惡臭或夾帶血絲

👉合併發燒、頭痛、臉部悶脹或眼窩不適

👉咳嗽或喉嚨不適超過 10 天仍未改善

👉聲音沙啞持續、喉嚨有異物感或吞嚥困難

👉合併單側鼻塞、單側流鼻涕或嗅覺異常

這些可能代表有細菌感染、鼻竇炎、鼻息肉、鼻中膈彎曲，或其他需要專科介入的情況。